Por el Dr. Ángel Luis Rodríguez Santisteban · Médico de Familia · Investigador en proyectos nacionales y europeos · tudoctordeconfianza.es
La enfermedad renal crónica en Atención Primaria sigue teniendo un problema incómodo: está en la analítica, pero no siempre está en la lista de problemas. Los estudios poblacionales españoles estiman prevalencias relevantes de ERC en población adulta, especialmente en mayores, pacientes con diabetes, hipertensión y enfermedad cardiovascular. Sin embargo, cuando revisamos las historias clínicas, el registro diagnóstico suele ser menor que la realidad analítica.
La brecha no es menor. En estudios de AP se ha visto que al revisar sistemáticamente FGe y albuminuria aparecen pacientes que cumplen criterios KDIGO pero no tienen código diagnóstico activo. También ocurre lo contrario: pacientes codificados como ERC que no cumplen criterios actuales o no tienen confirmación temporal.
El resultado práctico es claro: perdemos oportunidades de estratificar riesgo, intensificar prevención cardiovascular, optimizar IECA/ARA-II, indicar iSGLT2 cuando corresponde y evitar llegar tarde a Nefrología.
El problema del registro diagnóstico en AP
En ERC conviene separar tres conceptos.
El primero es el diagnóstico real: el paciente tiene una alteración renal persistente, clínicamente significativa, confirmada y contextualizada.
El segundo es el diagnóstico registrado: el código que aparece en la historia clínica. Puede faltar, estar mal escogido o mantenerse aunque ya no haya criterios.
El tercero son los criterios KDIGO cumplidos: FGe reducido, albuminuria u otros marcadores de daño renal durante más de 3 meses, clasificados por causa, categoría G y categoría A.
Cuando estos tres planos no coinciden, el sistema falla.
El infradiagnóstico no siempre es desconocimiento. Muchas veces es inercia de registro. El profesional ve un FGe de 52 ml/min/1,73 m² en una paciente de 82 años, lo atribuye a edad, no solicita cociente albúmina/creatinina y no activa seguimiento estructurado. O ve una albuminuria A2 en un diabético bien controlado, pero no la convierte en diagnóstico, riesgo ni decisión terapéutica.
Los estudios españoles en AP van en la misma dirección. El estudio IBERICAN estimó una prevalencia de ERC del 14,4% en población atendida en Atención Primaria, definida por FGe <60 ml/min/1,73 m² o albuminuria ≥30 mg/g. En un estudio de Balaguer, la revisión activa de historias aumentó la prevalencia detectada de ERC del 3,98% al 6,00%, con persistencia de infradiagnóstico. En población diabética catalana de AP, el trabajo de Coll-de-Tuero y colaboradores mostró que combinar FGe y albuminuria era imprescindible: había albuminuria sin deterioro de FGe y deterioro de FGe sin albuminuria.
El caso del cociente albúmina/creatinina es paradigmático. En un análisis reciente de la región sanitaria Girona Sud, con más de 230.000 personas atendidas en AP, aproximadamente el 70% tenía alguna medición de FGe, pero el cociente albúmina/creatinina se había realizado en menos de un tercio. No es un problema menor: sin CAC, el mapa KDIGO queda incompleto.
Criterios KDIGO 2024: resumen práctico para la consulta
KDIGO 2024 mantiene una idea central: la ERC se define por anomalías de estructura o función renal con implicaciones para la salud, presentes durante más de 3 meses. La clasificación debe hacerse por causa, FGe y albuminuria. No basta con mirar creatinina.
| Categoría | FGe ml/min/1,73 m² | Interpretación |
|---|---|---|
| G1 | ≥90 | Normal o alto, si hay daño renal |
| G2 | 60-89 | Ligeramente disminuido, si hay daño renal |
| G3a | 45-59 | Disminución leve-moderada |
| G3b | 30-44 | Disminución moderada-grave |
| G4 | 15-29 | Disminución grave |
| G5 | <15 | Fallo renal |
| Categoría | CAC en orina | Interpretación |
|---|---|---|
| A1 | <30 mg/g | Normal o ligeramente aumentado |
| A2 | 30-300 mg/g | Moderadamente aumentado |
| A3 | >300 mg/g | Severamente aumentado |
La diferencia entre G3aA1 y G3aA2 no es cosmética.
Un paciente G3aA1 estable, sin progresión, sin hematuria, sin albuminuria, sin hiperpotasemia y con buen control tensional puede seguirse en AP con revisión de medicación, riesgo cardiovascular, presión arterial, FGe y CAC periódico. No necesita automáticamente derivación.
Un paciente G3aA2 ya tiene otro perfil. La albuminuria cambia el pronóstico, aunque el FGe sea el mismo. En ese caso hay que confirmar el CAC, revisar causa, optimizar presión arterial, valorar IECA/ARA-II si hay hipertensión o indicación cardiorrenal, revisar criterios de iSGLT2 según perfil clínico y aumentar intensidad de seguimiento.
Error frecuente: diagnosticar ERC solo por FGe. Otro error: no diagnosticar ERC porque «la creatinina es normal» aunque el CAC sea A2 o A3. Los dos errores son evitables.
Clave práctica
El cociente albúmina/creatinina en orina es uno de los parámetros más sensibles para detectar daño renal precoz y estratificar riesgo. Debería pedirse en todo paciente con diabetes tipo 2, hipertensión arterial o enfermedad cardiovascular establecida. En pacientes de alto riesgo, especialmente DM2, HTA y riesgo cardiovascular alto, una periodicidad anual es una estrategia razonable en AP, ajustada a edad, comorbilidad, resultados previos y protocolo local.
Algoritmo de detección activa en la consulta de AP
No necesitamos esperar a que el paciente llegue con FGe de 24.
La población diana de mayor rendimiento en AP incluye pacientes con diabetes tipo 2, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular establecida, insuficiencia cardiaca, obesidad con síndrome metabólico, antecedente de lesión renal aguda, uso crónico o frecuente de AINEs, edad avanzada con comorbilidad, antecedentes familiares de enfermedad renal avanzada y pacientes con hallazgo previo de hematuria o proteinuria.
Qué pedir:
- Creatinina sérica con FGe calculado mediante CKD-EPI 2021 sin variable raza.
- Cociente albúmina/creatinina en muestra de orina, preferiblemente primera de la mañana.
- Sedimento si hay sospecha de hematuria, infección, litiasis o enfermedad glomerular.
- Potasio, bicarbonato, calcio-fósforo-PTH y hemograma según estadio y protocolo.
Frecuencia práctica: DM2: al menos anual (FGe y CAC). HTA: al menos periódica; anual si hay riesgo cardiovascular alto o lesión de órgano diana. ECV o insuficiencia cardiaca: anual o según riesgo. ERC establecida: según categoría KDIGO, con mayor frecuencia cuanto menor FGe, mayor CAC o mayor velocidad de progresión.
Cuándo confirmar: No diagnosticar ERC por una única determinación aislada salvo contexto evidente. Si FGe <60 o CAC ≥30 mg/g aparece por primera vez, repetir y confirmar persistencia durante al menos 3 meses. Para CAC entre 30 y 300 mg/g, confirmar con nueva muestra descartando infección urinaria, fiebre, ejercicio intenso, descompensación glucémica, menstruación o insuficiencia cardiaca descompensada.
Oportunidad terapéutica que no podemos perder
El manejo de la ERC ha cambiado. Durante años tuvimos tres pilares: control tensional, bloqueo del sistema renina-angiotensina cuando correspondía y control metabólico. Ahora tenemos terapias con evidencia robusta que modifican pronóstico renal y cardiovascular.
Los iSGLT2 son el ejemplo más claro. DAPA-CKD demostró beneficio de dapagliflozina en ERC con albuminuria, con y sin diabetes tipo 2, sobre progresión renal y eventos cardiorrenales. EMPA-KIDNEY amplió la evidencia con empagliflozina en una población amplia de ERC, también con y sin diabetes.
Los ensayos DAPA-CKD —desde FGe ≥25 ml/min/1,73 m²— y EMPA-KIDNEY —desde FGe ≥20 ml/min/1,73 m² en parte de la población incluida— demuestran que hay margen de intervención más allá de lo que muchas veces consideramos «derivable» o «ya avanzado» en la consulta. La clave en AP es detectar antes, confirmar albuminuria, estratificar riesgo y valorar indicación según ficha técnica, financiación, comorbilidad y circuito local.
Esto obliga a AP a detectar antes. Si el paciente llega con FGe <20 ml/min/1,73 m², muchas decisiones llegan tarde o quedan condicionadas por ficha técnica, tolerancia y comorbilidad. Si lo identificamos en G3a, G3b o G4 inicial, todavía hay margen real de intervención.
Finerenona añade otra capa en ERC asociada a DM2 con albuminuria persistente pese a tratamiento estándar. FIDELIO-DKD redujo progresión renal y eventos cardiovasculares en pacientes con DM2 y ERC. FIGARO-DKD y el análisis FIDELITY consolidaron el beneficio cardiorrenal en un espectro más amplio. En AP no siempre iniciaremos todo, pero sí debemos identificar candidatos, optimizar IECA/ARA-II si procede, controlar potasio y derivar o consensuar cuando el riesgo sea alto.
El mensaje operativo es simple: sin CAC no hay candidato visible. Sin registro no hay seguimiento. Sin seguimiento no hay intensificación.
Hacia una detección más sistemática de la ERC en Atención Primaria
El objetivo es que la ERC deje de depender solo de la memoria del profesional o de la casualidad de una revisión analítica.
En el ámbito de la investigación en Atención Primaria se están desarrollando líneas de detección sistemática basadas en datos poblacionales, criterios KDIGO y circuitos aplicables a la consulta real. Con algoritmos poblacionales, REDCap y validación clínica podemos identificar pacientes con criterios de ERC no registrados, candidatos a optimización terapéutica y situaciones que requieren confirmación.
Los datos operativos están en desarrollo y deben validarse antes de comunicarse como resultados. Pero la dirección es clara: pasar de una AP reactiva a una AP capaz de detectar, estratificar y actuar antes.
La ERC es silenciosa. La historia clínica no debería serlo.
Conclusión
La ERC en AP no está oculta porque sea imposible de encontrar. Está oculta porque no siempre pedimos CAC, no siempre confirmamos persistencia, no siempre codificamos y no siempre convertimos el resultado en una decisión clínica.
Esta semana se puede hacer algo concreto: revisar el protocolo de seguimiento de ERC de tu cupo. Selecciona pacientes con DM2, HTA, ECV o FGe <60. Comprueba si tienen CAC reciente. Revisa si el diagnóstico está registrado. Mira si el tratamiento cardiorrenal está optimizado. Identifica los G3aA2, G3b, A3 y progresores.
No hace falta esperar a otro documento de consenso. KDIGO 2024 ya nos da el marco. Los ensayos ya nos dan tratamientos. La consulta de AP nos da el lugar.
La oportunidad perdida es no mirar.
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Comparto recursos, guías de consulta rápida y formación para profesionales de AP que quieren detectar mejor, estratificar y convertir una idea clínica en un proyecto publicable.
Nota. Contenido formativo dirigido a profesionales sanitarios. Resume evidencia y guías vigentes (KDIGO 2024 y los ensayos referenciados) y debe adaptarse al protocolo local, la financiación vigente y la situación individual de cada paciente. No sustituye el juicio clínico ni la consulta de las fuentes primarias.
Referencias
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- Llisterri JL, Micó-Pérez RM, Velilla-Zancada S, et al. Prevalencia de la enfermedad renal crónica y factores asociados en la población asistida en atención primaria de España: resultados del estudio IBERICAN. Med Clin (Barc). 2021;156(4):157-165.
- García Serrano C, Aran Solé L, Vilela Pájaro Á, et al. Identificación de infradiagnóstico de enfermedad renal crónica en Atención Primaria. Enferm Nefrol. 2019;22(3):302-307.
- Coll-de-Tuero G, Mata-Cases M, Rodríguez-Poncelas A, et al. Chronic kidney disease in the type 2 diabetic patients: prevalence and associated variables in a random sample of 2642 patients of a Mediterranean area. BMC Nephrol. 2012;13:87.
- Barrot-de la Puente J, Lopez Arpí C, Ramon Granes M, et al. Chronic kidney disease screening in primary care: a descriptive analysis of the Girona Sud health region. BMC Prim Care. 2025;26(1):409.
- Recalde M, Rodríguez C, Burn E, et al. Data Resource Profile: The Information System for Research in Primary Care (bases de datos clínicas de AP). Int J Epidemiol. 2022;51(6):e324-e336.
- Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al; DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-1446.
- The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2023;388(2):117-127.
- Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al; FIDELIO-DKD Investigators. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2020;383(23):2219-2229.
- Agarwal R, Filippatos G, Pitt B, et al; FIDELITY Investigators. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J. 2022;43(6):474-484.
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